Declaración Jurada de Salud
Datos Personales
Apellido y Nombre
DNI
CUIT / CUIL
Fecha de Nacimiento
Celular (WhatsApp)
Teléfono Fijo
E-mail
Domicilio
Barrio
Localidad
Profesión / Ocupación
¿Requiere factura automática mensual?
Contactos de Emergencia (Máx. 3)
+ Añadir Contacto de Emergencia
Antecedentes Médicos
Intervenciones Quirúrgicas (Detalle y Fechas)
Medicamentos Actuales
+ Añadir Medicamento
Estado General y Patologías
Presión Arterial Habitual
Normal
Alta (Hipertensión)
Baja (Hipotensión)
¿Toma medicación para la presión?
¿Padece Alergias?
Detalle de Alergias
¿Padece Diabetes?
Tipo de Diabetes
Tratamiento Actual
¿Sufre de Insomnio?
Medicación para dormir
¿Problemas Respiratorios? (Asma, EPOC)
¿Problemas Cardíacos o de Circulación?
¿Trastornos de la Conducta Alimentaria?
¿Posee Implantes / Prótesis / DIU? (Detalle)
Articulaciones, Columna y Actividad
Problemas Articulares (Reuma)
Artritis
Artrosis
Columna: Cifosis
Columna: Lordosis
Columna: Escoliosis
Columna: Osteoporosis
Columna: Osteopenia
Hernias de Disco (Ubicación exacta)
Otras lesiones óseo-musculares actuales
¿Realiza kinesiología u otro tratamiento actual?
¿Realiza otra actividad física actualmente?
¿Cuál actividad?
¿Con qué frecuencia?
Cualquier otra situación particular a informar
Declaración Jurada
Declaro que la información consignada en la presente ficha médica es veraz y completa, y que me encuentro apto/a para realizar actividad física. Asimismo, asumo toda responsabilidad por cualquier lesión, accidente o inconveniente de salud que pudiera surgir durante la práctica de las actividades realizadas en PUNTOPILATES, deslindando de toda responsabilidad al estudio, sus titulares e instructores.
Acepto los términos y declaro la veracidad
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